07002 Human-FMEA
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Die Human-FMEA ist ein Instrument, um die durch menschliche Handlungsfehler verursachten Fehler in Dienstleistungen sowie in Produkten auf deren Ursachen zurückzuführen. Gefundene Ursachen werden anschließend priorisiert und durch geeignete Gegenmaßnahmen beseitigt. Das Instrument der Human-FMEA stellt mit seinem systematischen Vorgehen eine mögliche Maßnahme zur Verhinderung menschlicher Fehler im Sinne der ISO 9001:2015 dar.
Die Human-FMEA wurde am Institut für Arbeitswissenschaft der Universität Kassel von Ekkehart Frieling und Jamal Algedri entwickelt. Sie kombiniert Erkenntnisse der Arbeitsmedizin, der Ergonomie und der präventiven Qualitätssicherung zu einem Ansatz, der sich in den knapp 20 Jahren seit seiner ersten Veröffentlichung weiterentwickelt hat und inzwischen vielfach praktisch erprobt ist.
Dieser Beitrag stellt Ihnen die Human-FMEA, ihre Handlungsfehlerklassen und die Schritte zur Durchführung einer Human-FMEA anwendungsorientiert vor. Dabei orientiert er sich an den Ausführungen seiner Entwickler und kombiniert deren Konzept zusätzlich mit anderen Techniken für eine praxisnahe Implementierung. Arbeitshilfen: von: |
1 Human-FMEA im Überblick
Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. Diese simple Weisheit erklärt, warum rein technisch orientierte Qualitätsverbesserungsmaßnahmen regelmäßig nicht den gewünschten Erfolg zeigen und die „Null-Fehler-Grenze” in weiter Ferne liegt. Die Human-Fehlermöglichkeiten- und Einfluss-Analyse (Human-FMEA) ist ein Instrument, menschliche Handlungsfehler zu untersuchen und in der Folge nachhaltig zu beseitigen. Menschliche Handlungsfehler werden nicht mehr als unvermeidlich hingenommen.
Auslöser
Zwei Auslöser führen üblicherweise zum Einsatz dieses Instruments:
Zwei Auslöser führen üblicherweise zum Einsatz dieses Instruments:
| • | Technische Maßnahmen der Qualitätsverbesserung führen nur kurzfristig oder gar nicht zu der erwarteten Reduktion von Fehlern. |
| • | Es sollen die Forderungen der ISO 9001:2015 erfüllt werden, wonach Maßnahmen zur Verhinderung menschlicher Fehler durchzuführen sind. |
Menschliche Fehler – ein Thema der ISO 9001:2015
Mit der ISO 9001:2015 kamen einige Neuerungen: Dienstleistungen werden nun in der Norm explizit genannt und nicht mehr als „eine Form von Produkten” implizit abgedeckt. Andere Neuerungen der Revision sind nicht so augenfällig, ändern aber die Praxis des Qualitätsmanagements deutlich. So fordert Punkt 8.5.1 der Norm Dokumentationen über Maßnahmen zur Verhinderung menschlicher Fehler. Dies soll helfen, die Erbringung von Dienstleistungen unter beherrschten Bedingungen zu vollziehen.
Mit der ISO 9001:2015 kamen einige Neuerungen: Dienstleistungen werden nun in der Norm explizit genannt und nicht mehr als „eine Form von Produkten” implizit abgedeckt. Andere Neuerungen der Revision sind nicht so augenfällig, ändern aber die Praxis des Qualitätsmanagements deutlich. So fordert Punkt 8.5.1 der Norm Dokumentationen über Maßnahmen zur Verhinderung menschlicher Fehler. Dies soll helfen, die Erbringung von Dienstleistungen unter beherrschten Bedingungen zu vollziehen.
Begriff Fehler
Dabei wird der Fehlerbegriff sehr weit ausgelegt: Ein Fehler ist die Nichterfüllung einer Anforderung (ISO 9000:2015). Ein menschenverursachter Fehler liegt somit vor, wenn aus dem Handeln der Mitarbeiter oder dem Unterlassen der Handlung eine nichterfüllte Anforderung resultiert.
Dabei wird der Fehlerbegriff sehr weit ausgelegt: Ein Fehler ist die Nichterfüllung einer Anforderung (ISO 9000:2015). Ein menschenverursachter Fehler liegt somit vor, wenn aus dem Handeln der Mitarbeiter oder dem Unterlassen der Handlung eine nichterfüllte Anforderung resultiert.
Fehlerentstehung gemäß Human-FMEA
Die Human-FMEA unterstellt folgenden Zusammenhang zwischen scheinbar zufällig auftretenden Produktfehlern und menschlichen Handlungsfehlern: Der Mitarbeiter transformiert die Arbeitsaufgabe unter gegebenen organisatorischen Rahmenbedingungen zu einem Arbeitsergebnis. Dabei läuft im „System Mensch” ein interner Leistungsprozess ab, mit dessen Hilfe der Mensch die Arbeitsaufgabe wahrnimmt, verarbeitet und schließlich umsetzt. Jeder dieser Prozessschritte kombiniert vorbereitende, ausführende und kontrollierende Handlungselemente. Während der Leistungserbringung wirken Belastungen auf den Menschen ein. Zeitdruck, Hitze, Lärm, falsche Beleuchtung, aber auch durch monotone Abläufe hervorgerufene Ermüdung stellen solche Belastungen dar. Je nach individueller Konstitution eines Menschen beanspruchen die Belastungen den Mitarbeiter mehr oder weniger stark.
Die Human-FMEA unterstellt folgenden Zusammenhang zwischen scheinbar zufällig auftretenden Produktfehlern und menschlichen Handlungsfehlern: Der Mitarbeiter transformiert die Arbeitsaufgabe unter gegebenen organisatorischen Rahmenbedingungen zu einem Arbeitsergebnis. Dabei läuft im „System Mensch” ein interner Leistungsprozess ab, mit dessen Hilfe der Mensch die Arbeitsaufgabe wahrnimmt, verarbeitet und schließlich umsetzt. Jeder dieser Prozessschritte kombiniert vorbereitende, ausführende und kontrollierende Handlungselemente. Während der Leistungserbringung wirken Belastungen auf den Menschen ein. Zeitdruck, Hitze, Lärm, falsche Beleuchtung, aber auch durch monotone Abläufe hervorgerufene Ermüdung stellen solche Belastungen dar. Je nach individueller Konstitution eines Menschen beanspruchen die Belastungen den Mitarbeiter mehr oder weniger stark.
Belastungen führen bei Überbeanspruchung zu Fehlern
Je größer die Beanspruchung, desto wahrscheinlicher wird bei gegebener Arbeitsaufgabe und gegebener Organisation das Auftreten eines menschlichen Handlungsfehlers. Nach der in Abbildung 1 gezeigten Systematik handelt es sich dabei um Vorbereitungs-, Ausführungs- oder Kontrollfehler.
Je größer die Beanspruchung, desto wahrscheinlicher wird bei gegebener Arbeitsaufgabe und gegebener Organisation das Auftreten eines menschlichen Handlungsfehlers. Nach der in Abbildung 1 gezeigten Systematik handelt es sich dabei um Vorbereitungs-, Ausführungs- oder Kontrollfehler.
Umgekehrt gilt, dass die Beseitigung ergonomischer und organisatorischer Fehlgestaltungen die auf den Mitarbeiter wirkenden Belastungen vermindert. Dadurch sinkt in der Folge die Wahrscheinlichkeit eines menschlichen Handlungsfehlers.
Neben diesen im Arbeitssystem und der Arbeitsumgebung angelegten Fehlern kommen auch die Ausbildung des Mitarbeiters oder dessen körperliche Fähigkeiten dafür infrage, Ursache eines Fehlers zu sein. Die möglichen Handlungsfehler werden im Folgenden erläutert.
Priorisierung in der FMEA
Sind die Handlungsfehler gefunden, muss bestimmt werden, welche der Handlungsfehler zuerst behoben werden sollen. Dabei knüpft die Human-FMEA in ihrem Vorgehen an die klassische FMEA an: Für jeden Handlungsfehler werden die Wahrscheinlichkeit seines Auftretens, die Entdeckungswahrscheinlichkeit und die Bedeutung ermittelt. Durch Multiplikation erhält man einen Wert, der als Handlungsprioritätszahl (HPZ) angibt, wie dringend eine Ursachenbeseitigung geboten ist.
Sind die Handlungsfehler gefunden, muss bestimmt werden, welche der Handlungsfehler zuerst behoben werden sollen. Dabei knüpft die Human-FMEA in ihrem Vorgehen an die klassische FMEA an: Für jeden Handlungsfehler werden die Wahrscheinlichkeit seines Auftretens, die Entdeckungswahrscheinlichkeit und die Bedeutung ermittelt. Durch Multiplikation erhält man einen Wert, der als Handlungsprioritätszahl (HPZ) angibt, wie dringend eine Ursachenbeseitigung geboten ist.
In Abbildung 2 finden Sie das Schema zur Erfassung und Auswertung der Handlungsfehler wieder. Ein entsprechendes Formblatt im Excel-Format ist dem Beitrag beigefügt.
Die Priorisierung über die Handlungsprioritätszahl entspricht einer vom Autor im Rahmen eines Praxisprojekts modifizierten Variante der Human-FMEA. Sie hat zum Ziel, Parallelen zur klassischen FMEA stärker zu betonen.
Maßnahmen bestimmen
Sind Handlungsfehler und ihre Ursachen geklärt, werden in Reihenfolge einer absteigenden Handlungsprioritätszahl Gegenmaßnahmen zur Fehlervermeidung bestimmt.
Sind Handlungsfehler und ihre Ursachen geklärt, werden in Reihenfolge einer absteigenden Handlungsprioritätszahl Gegenmaßnahmen zur Fehlervermeidung bestimmt.
Ansätze dazu sind die folgenden Parameter: Technik, Mensch und Organisation des Arbeitssystems, die Arbeitsumwelt und ihre Belastungen sowie Qualitätstechniken, die der Fehlerprävention dienen. Zu nennen ist zum Beispiel das in Japan entwickelte Poka Yoke.
2 Schrittweise Durchführung der Human-FMEA
Fünf Schritte zur Human-FMEA
Die Human-FMEA wird in fünf Schritten durchgeführt:
Die Human-FMEA wird in fünf Schritten durchgeführt:
| 1. | Vorbereitung der Untersuchung, |
| 2. | Datensammlung zu Produkt-/Dienstleistungsfehlern, |
| 3. | handlungsorientierte Ursachenanalyse, |
| 4. | Human-FMEA-Formblatt: Bewertung nach Dringlichkeit, |
| 5. | Ableitung von Maßnahmen und Festlegung von Verantwortlichkeiten und Terminen. |
Die folgenden Abschnitte sind jeweils einem Schritt gewidmet und stellen diesen detailliert vor.
2.1 Vorbereitung der Untersuchung
Team bilden, Ziel klären, Moderation bestimmen
Der erste Schritt dient der Vorbereitung der Untersuchung. Es ist ein Team zu bilden, das Untersuchungsziel zu klären und offen zu kommunizieren sowie eventuell ein Moderator für den folgenden Prozess zu bestimmen.
Der erste Schritt dient der Vorbereitung der Untersuchung. Es ist ein Team zu bilden, das Untersuchungsziel zu klären und offen zu kommunizieren sowie eventuell ein Moderator für den folgenden Prozess zu bestimmen.
Die Durchführung einer Human-FMEA ist Teamarbeit. Sie bezieht die Mitarbeiter des untersuchten Organisations-/Betriebsbereichs in die Erstellung mit ein. Teammitglieder sollten die Mitarbeiter sein, die den fehlerhaften Prozess ausführen – sie haben die höchste Sachkenntnis zu den (tatsächlichen) Abläufen.
Vorbehalte der Belegschaft verstehen
Fehler sind in vielen Unternehmen mit einer negativen Assoziation verbunden. Wer Fehler macht, gefährdet seine Position. Daher ist es nicht selten, dass ein Verbesserungsprojekt, das die Beseitigung menschlicher Fehler thematisiert, offiziell von allen begrüßt, im Stillen von den Mitarbeitern aber mit Sorge gesehen wird.
Fehler sind in vielen Unternehmen mit einer negativen Assoziation verbunden. Wer Fehler macht, gefährdet seine Position. Daher ist es nicht selten, dass ein Verbesserungsprojekt, das die Beseitigung menschlicher Fehler thematisiert, offiziell von allen begrüßt, im Stillen von den Mitarbeitern aber mit Sorge gesehen wird.